Gezondheidsformulier nieuw <br /> Aanvullende lidgegevens<br /> Aanvullende lidgegevens 1e contactpersoon (anders dan vader/moeder.) Naam 1e contactpersoon Straatnaam +huisnummer+toev. postcode + woonplaats Telefoon 1e contactpersoon Mobiel Telefoon 1e contactpersoon relatie tot deelnemer / lid Oom /Tante Opa/Oma Vrienden/kennissen Anders namelijk: 2e contactpersoon (anders dan vader/moeder) naam 2e contactpersoon Straat+huisnummer+toevoeging postcode en woonplaats Telefoon vast Telefoon mobiel Relatie tot deelnemer /lid Oom/Tante Opa/Oma Vrienden Kennissen Anders namelijk: Huisarts: huisarts Straatnaam + nr huisarts postcode + woonplaats Arts Telefoon arts Telefoon NOODGEVALLEN arts Tandarts: Naam Tandarts Straatnaam + nr tandarts Postcode +Woonplaats tandarts Telefoon tandarts Telefoon SPOED tandarts VERZEKERINGEN: Reisverzekering Polisnummer reisverzekering WETTELIJKE AANSPRAKELIJKS VERZEKERINGS MAATSCHAPPIJ Polisnummer WA verzekering MEDISCHE GEGEVENS: ADHD [Ja/Nee] PDD-NOS [Ja/Nee] LUCHTWEG AANDOENING [Ja/Nee] ALLERGIEEN [Ja/Nee] HOOIKOORTS [Ja/Nee] EPILEPSIE [Ja/Nee] DIABETES [Ja/Nee] ANDERE AANDOENINGEN [Ja/Nee] DIEET / EETGEWOONTES [Ja/Nee] GEVACCINEERD [Ja/Nee] MEDISCHE GEGEVENS ALGEMEEN ZWEMDIPLOMA: ZWEMDIPLOMA’S GEEN ZWEMDIPLOMA ZWEMDIPLOMA A ZWEMDIPLOMA A+B ZWEMDIPLOMA A+B+C Anders namelijk:
